「依存」(Addiction)という語について(その1)
以前、「Dr.Kligmanの警告」という記事のコメント欄に、以下のような書き込みをいただきました。
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「ステロイド依存」とはどのような症状をきたすと定義られているのでしょう?私は、依存とはその薬を手放せなくなる状態と考えていました。ここで記載されている「ステロイド依存の実例として、ステロイド酒さ、口囲皮膚炎、ステロイド座そう、肛門・女性および男性外陰部の掻痒症・間擦疹、などがあげられ」は、ただ単にステロイド外用薬の副作用が述べられているだけのように思えます。どこが依存なのでしょうか?
ーーーーー
この方のおしゃってることは、解らなくはないです。「依存」とはそのように心理的・肉体的に「手放せなくなる」状態を言います。
一方Addictionは、どのような語感かというと、解りやすい例として、Diorの香水にAddictというものがあります。
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「ステロイド依存」とはどのような症状をきたすと定義られているのでしょう?私は、依存とはその薬を手放せなくなる状態と考えていました。ここで記載されている「ステロイド依存の実例として、ステロイド酒さ、口囲皮膚炎、ステロイド座そう、肛門・女性および男性外陰部の掻痒症・間擦疹、などがあげられ」は、ただ単にステロイド外用薬の副作用が述べられているだけのように思えます。どこが依存なのでしょうか?
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この方のおしゃってることは、解らなくはないです。「依存」とはそのように心理的・肉体的に「手放せなくなる」状態を言います。
一方Addictionは、どのような語感かというと、解りやすい例として、Diorの香水にAddictというものがあります。
やはり「手放せなくなる」といった語感なのでしょうが、日本語の「依存」よりも魔的なイメージなのかもしれません。日本語の「依存」という語は香水にはふさわしくないです。
英語ではDependenceという語も「依存」ですが、WHOによれば、Dependenceは抗精神薬の「依存」により限定された意味となるようです。
日本語の「依存」は、その人の精神的な弱さを蔑むような語感がありますが(だから違和感・不快感を覚える人が多いのだと思う)、英語の「addiction」は、その物が引き付ける魔法的な強さに力点が置かれていると思います。
しかし、Steroid addictionを「ステロイド依存」以外に、どう訳せばいいのか、私にはほかに言葉が思いつきませんでした。「ステロイド嗜癖」と訳したものを見たことがありますが、「嗜癖」はちょっと違うと思います。
わたしは1999年に「ステロイド依存」という患者向けの本を書いたときに、実は最初は「ステロイド・アディクション(ステロイド依存)」という表題にしようと思っていました。これは、Steroid addictionの適訳を思いつかなかったからです。「ステロイド依存」のほうが一般の人にわかりやすいという出版社の意見で、表題と副題が逆転しました。
その後、1983年に須貝先生がお書きになった文章に、「ステロイド外用剤依存」という語が用いられているのを見つけて(→こちら)、ああ、やはりAddiction=依存でよい、というか、他に適訳がないのだな、と感じました。
Addictionをあえて無理して訳すと「虜(とりこ)」かなあ?語源はad=~に向かって、dict=指し示すこと、です。離れられなくなる、という感じだと思います。Steroid addiction=ステロイドが手放せなくなってしまうこと、虜になってしまうこと。
話を最初に戻して、Kligmanの論文には、Steroid Addiction=ステロイドが止められなくなる、手放せなくなる状態、といった感じの記述があまり出てこないので、これを「依存」と言われてもピンとこない、という意見は、解らなくもないです。
それで、Steroid addictionのそういう側面が記された論文を紹介しておきます。
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1071421/
で全文が読めます。
ーーーーー(ここから引用)-----
“Tortured tube” sign (West J Med. 2001 June; 174(6): 383–384.)
「虐待チューブ」サイン
QUESTION: A 50-year-old woman is seen for evaluation of a facial eruption that has been present intermittently for at least 5 years. The process is located on her mid and lower face. She has used the topical corticosteroid creams diflorasone diacetate 0.05% and hydrocortisone valerate 0.2% for a prolonged period.Indeed, she presents crimped empty tubes to us in hopes of refills (figure 1). These preparations provide temporary relief, but the eruption always returns. The eruption always returns.
Examination shows that she has a light complexion and marked erythema and scaling of the lower face, extending up to the cheeks. The lower lids show minor involvement (figure 2). The eruption spares the vermilion border of the lips and the lips themselves.
What are the diagnosis, differential diagnosis, and treatment of this condition? What role do prescription topical steroids play in this eruption?
問題:50才女性、5年以上続く、顔面に出没する皮疹。場所は中および下顔面。彼女はステロイド外用剤(ジフロラゾンジアセテート0.05%およびヒドロコーチゾンバレート0.2%)を長期間使用していた。彼女は、ペラペラになった空のチューブを持参して、同じものの処方を希望した(図1)。これらを外用すると一時的に良くなるが、皮疹は必ず再燃してくるとのことである。
英語ではDependenceという語も「依存」ですが、WHOによれば、Dependenceは抗精神薬の「依存」により限定された意味となるようです。
日本語の「依存」は、その人の精神的な弱さを蔑むような語感がありますが(だから違和感・不快感を覚える人が多いのだと思う)、英語の「addiction」は、その物が引き付ける魔法的な強さに力点が置かれていると思います。
しかし、Steroid addictionを「ステロイド依存」以外に、どう訳せばいいのか、私にはほかに言葉が思いつきませんでした。「ステロイド嗜癖」と訳したものを見たことがありますが、「嗜癖」はちょっと違うと思います。
わたしは1999年に「ステロイド依存」という患者向けの本を書いたときに、実は最初は「ステロイド・アディクション(ステロイド依存)」という表題にしようと思っていました。これは、Steroid addictionの適訳を思いつかなかったからです。「ステロイド依存」のほうが一般の人にわかりやすいという出版社の意見で、表題と副題が逆転しました。
その後、1983年に須貝先生がお書きになった文章に、「ステロイド外用剤依存」という語が用いられているのを見つけて(→こちら)、ああ、やはりAddiction=依存でよい、というか、他に適訳がないのだな、と感じました。
Addictionをあえて無理して訳すと「虜(とりこ)」かなあ?語源はad=~に向かって、dict=指し示すこと、です。離れられなくなる、という感じだと思います。Steroid addiction=ステロイドが手放せなくなってしまうこと、虜になってしまうこと。
話を最初に戻して、Kligmanの論文には、Steroid Addiction=ステロイドが止められなくなる、手放せなくなる状態、といった感じの記述があまり出てこないので、これを「依存」と言われてもピンとこない、という意見は、解らなくもないです。
それで、Steroid addictionのそういう側面が記された論文を紹介しておきます。
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1071421/
で全文が読めます。
ーーーーー(ここから引用)-----
“Tortured tube” sign (West J Med. 2001 June; 174(6): 383–384.)
「虐待チューブ」サイン
QUESTION: A 50-year-old woman is seen for evaluation of a facial eruption that has been present intermittently for at least 5 years. The process is located on her mid and lower face. She has used the topical corticosteroid creams diflorasone diacetate 0.05% and hydrocortisone valerate 0.2% for a prolonged period.Indeed, she presents crimped empty tubes to us in hopes of refills (figure 1). These preparations provide temporary relief, but the eruption always returns. The eruption always returns.
Examination shows that she has a light complexion and marked erythema and scaling of the lower face, extending up to the cheeks. The lower lids show minor involvement (figure 2). The eruption spares the vermilion border of the lips and the lips themselves.
What are the diagnosis, differential diagnosis, and treatment of this condition? What role do prescription topical steroids play in this eruption?
問題:50才女性、5年以上続く、顔面に出没する皮疹。場所は中および下顔面。彼女はステロイド外用剤(ジフロラゾンジアセテート0.05%およびヒドロコーチゾンバレート0.2%)を長期間使用していた。彼女は、ペラペラになった空のチューブを持参して、同じものの処方を希望した(図1)。これらを外用すると一時的に良くなるが、皮疹は必ず再燃してくるとのことである。
診察すると、彼女の顔は血色が良く、下顔面にははっきりした紅斑や落屑があり、頬のあたりまで連なっていた。下眼瞼にも少し病変があった(図2)。皮疹は、唇およびその周りの赤い境界には出ていなかった。
診断は何か?鑑別診断は?この状態における治療は?この皮疹にステロイド外用剤はどう関わっているか?
ANSWER: This patient has steroid-induced perioral dermatitis, a condition marked by perioral or periorbital erythema and scaling with or without papules that characteristically shows a rim of sparing around the vermilion border of the lips. The process usually starts in a perioral distribution with later involvement of the chin, nasolabial folds, and occasionally the eyelids.
Perioral dermatitis can begin by itself and is seen mostly in women aged 15 to 50 years, although it also may rarely affect prepubertal children of both sexes. Perioral dermatitis can become steroid-induced perioral dermatitis after prolonged use of topical corticosteroids on the face.
It occurs mostly in women.The differential diagnosis includes classic perioral dermatitis, rosacea, and acne.
回答:ステロイド誘発性口囲皮膚炎。口囲や眼囲の紅斑・落屑で、丘疹を伴うことも伴わないこともある。口囲の場合は唇周囲の紅色部分(バーミリオン)に沿って皮疹が出ない特徴があり、口囲に始まり、顎や法令線、ときには眼瞼にまで及ぶ。
口囲皮膚炎は原因無く始まり、15才から50才の女性がほとんどであるが、まれに思春期前の男子女子にも起きる。口囲皮膚炎は顔へのステロイド外用剤の長期連用によって、ステロイド誘発性口囲皮膚炎へと移行しうる。
たいていの場合患者は女性で、鑑別診断としては、古典的な口囲皮膚炎や酒さ、にきびが挙げられる。
Steroid-induced perioral dermatitis is differentiated from common perioral dermatitis by history and clinical behavior. Patients with rosacea and acne can also develop steroid rosacea, steroid acne, or the red-face syndrome after corticosteroid abuse. Steroid-induced facial dermatoses tend to have more erythema, inflammation, and scaling than their noniatrogenic counterparts.Mid- or high-potency topical corticosteroids are known to exacerbate perioral dermatitis, acne, and rosacea.
They often initiate a cycle of temporary relief and increasingly severe flare-ups on attempt to stop the medicine. This has been described as an “addiction” of the skin to the steroid, requiring increasingly larger and more frequent applications of steroid creams to bring relief.
Although temporarily reducing the inflammatory reaction, the steroid may increase the overgrowth of the bacteria through local immunosuppression.We have observed that patients with steroid-induced perioral dermatitis often present with vigorously squeezed tubes of corticosteroids that they have used for many months to years.
These patients have tried to extract as much of the precious cream as possible to counter the latest flare of the dermatitis. Thus, we term this presentation the “tortured tube” sign.Treatment involves cessation of the topical steroid.
Often this regimen initially results in moderate to severe flare-ups of the eruption.
ステロイド誘発性口囲皮膚炎は普通の口囲皮膚炎とは、病歴および臨床像から区別できる。酒さやにきびの患者もステロイドの濫用の後に、ステロイド酒さ、ステロイド座瘡、あるいは「赤ら顔症候群」になりうる。ステロイド誘発性の顔面の皮膚症は、原病に比べて、紅斑・炎症・落屑が強い傾向がある。
それら(ステロイド誘発性皮膚症)は、ステロイドで一時的には治まるが、止めようとするたびに、徐々により強い再燃を来たすようになる。このサイクルは皮膚のステロイドへの「addiction(依存)」と表現されており、抑えるためにはより広範囲により頻回にステロイドのクリームをつけなければならなくなる。
ステロイドは、炎症反応を一時的に抑えるけれども、局所の免疫抑制によって細菌を繁殖させる。ステロイド誘発性口囲皮膚炎の患者は、ぎりぎりまで絞りきったステロイドのチューブを持って来院することが多く、患者はそれを何ヶ月も何年も使用していたのである。
こういう患者は皮膚炎の悪化を抑えるために、ステロイドのクリームを可能な限り搾り出して使っている。それで、このような状況を私たちは「チューブ虐待」サインと名付けた。治療にはステロイド外用剤の中止が必要である。
The administration of tetracycline, 500 mg by mouth twice a day, and cold tap water compresses will help to alleviate the inflammation. The lesions typically resolve after a few weeks, but occasionally may last as long as 6 months. To ensure therapeutic success, the physician must educate the patient about the course of the disease and the need to discontinue the use of topical corticosteroids.
Prevention is more important than cure. Physicians should never prescribe mid- to high-potency topical corticosteroids for facial use without clear oral and written instructions that limit the time of application to no more than 1 to 2 weeks.
Even weaker corticosteroid creams have been implicated in initiating facial disorders.
Refills of these medicaments should not be given over the phone. A 15-gram tube of a steroid cream may last a patient 6 to 12 months when used only on the face and is sufficient to cause cutaneous addiction with the development of uncomfortable and unsightly dermatoses.
治療過程では、しばしば、中程度から重度の皮疹の悪化がまず起きる。テトラサイクリン500mgの1日2回の投与や、冷水で圧迫することが炎症を和らげる。
病変は、典型的には、数週間で快方に向かうが、時に6ヶ月に及ぶこともある。治療を成功させるためには、医師は患者に治癒までの流れを説明して、ステロイド外用剤を中止する必要があることを教育しなければならない。
予防は治療よりも重要である。医師はステロイド外用剤を、弱いものであろうと強いものであろうと、1~2週間以上顔面に使用しないよう、口頭および書面で明示すべきである。
たとえ弱いステロイドクリームであっても、顔面のステロイド皮膚症の始まりとなりうる。
ステロイド外用剤の再処方は、電話でOKしてはならない。15gのステロイドクリームのチューブは、顔面だけに用いられれば、6~12ヶ月は持つだろう。そしてそれ(量と期間)は、皮膚の依存を来たし、不快で醜いステロイド皮膚症へと導くのに十分なものだ。
ANSWER: This patient has steroid-induced perioral dermatitis, a condition marked by perioral or periorbital erythema and scaling with or without papules that characteristically shows a rim of sparing around the vermilion border of the lips. The process usually starts in a perioral distribution with later involvement of the chin, nasolabial folds, and occasionally the eyelids.
Perioral dermatitis can begin by itself and is seen mostly in women aged 15 to 50 years, although it also may rarely affect prepubertal children of both sexes. Perioral dermatitis can become steroid-induced perioral dermatitis after prolonged use of topical corticosteroids on the face.
It occurs mostly in women.The differential diagnosis includes classic perioral dermatitis, rosacea, and acne.
回答:ステロイド誘発性口囲皮膚炎。口囲や眼囲の紅斑・落屑で、丘疹を伴うことも伴わないこともある。口囲の場合は唇周囲の紅色部分(バーミリオン)に沿って皮疹が出ない特徴があり、口囲に始まり、顎や法令線、ときには眼瞼にまで及ぶ。
口囲皮膚炎は原因無く始まり、15才から50才の女性がほとんどであるが、まれに思春期前の男子女子にも起きる。口囲皮膚炎は顔へのステロイド外用剤の長期連用によって、ステロイド誘発性口囲皮膚炎へと移行しうる。
たいていの場合患者は女性で、鑑別診断としては、古典的な口囲皮膚炎や酒さ、にきびが挙げられる。
Steroid-induced perioral dermatitis is differentiated from common perioral dermatitis by history and clinical behavior. Patients with rosacea and acne can also develop steroid rosacea, steroid acne, or the red-face syndrome after corticosteroid abuse. Steroid-induced facial dermatoses tend to have more erythema, inflammation, and scaling than their noniatrogenic counterparts.Mid- or high-potency topical corticosteroids are known to exacerbate perioral dermatitis, acne, and rosacea.
They often initiate a cycle of temporary relief and increasingly severe flare-ups on attempt to stop the medicine. This has been described as an “addiction” of the skin to the steroid, requiring increasingly larger and more frequent applications of steroid creams to bring relief.
Although temporarily reducing the inflammatory reaction, the steroid may increase the overgrowth of the bacteria through local immunosuppression.We have observed that patients with steroid-induced perioral dermatitis often present with vigorously squeezed tubes of corticosteroids that they have used for many months to years.
These patients have tried to extract as much of the precious cream as possible to counter the latest flare of the dermatitis. Thus, we term this presentation the “tortured tube” sign.Treatment involves cessation of the topical steroid.
Often this regimen initially results in moderate to severe flare-ups of the eruption.
ステロイド誘発性口囲皮膚炎は普通の口囲皮膚炎とは、病歴および臨床像から区別できる。酒さやにきびの患者もステロイドの濫用の後に、ステロイド酒さ、ステロイド座瘡、あるいは「赤ら顔症候群」になりうる。ステロイド誘発性の顔面の皮膚症は、原病に比べて、紅斑・炎症・落屑が強い傾向がある。
それら(ステロイド誘発性皮膚症)は、ステロイドで一時的には治まるが、止めようとするたびに、徐々により強い再燃を来たすようになる。このサイクルは皮膚のステロイドへの「addiction(依存)」と表現されており、抑えるためにはより広範囲により頻回にステロイドのクリームをつけなければならなくなる。
ステロイドは、炎症反応を一時的に抑えるけれども、局所の免疫抑制によって細菌を繁殖させる。ステロイド誘発性口囲皮膚炎の患者は、ぎりぎりまで絞りきったステロイドのチューブを持って来院することが多く、患者はそれを何ヶ月も何年も使用していたのである。
こういう患者は皮膚炎の悪化を抑えるために、ステロイドのクリームを可能な限り搾り出して使っている。それで、このような状況を私たちは「チューブ虐待」サインと名付けた。治療にはステロイド外用剤の中止が必要である。
The administration of tetracycline, 500 mg by mouth twice a day, and cold tap water compresses will help to alleviate the inflammation. The lesions typically resolve after a few weeks, but occasionally may last as long as 6 months. To ensure therapeutic success, the physician must educate the patient about the course of the disease and the need to discontinue the use of topical corticosteroids.
Prevention is more important than cure. Physicians should never prescribe mid- to high-potency topical corticosteroids for facial use without clear oral and written instructions that limit the time of application to no more than 1 to 2 weeks.
Even weaker corticosteroid creams have been implicated in initiating facial disorders.
Refills of these medicaments should not be given over the phone. A 15-gram tube of a steroid cream may last a patient 6 to 12 months when used only on the face and is sufficient to cause cutaneous addiction with the development of uncomfortable and unsightly dermatoses.
治療過程では、しばしば、中程度から重度の皮疹の悪化がまず起きる。テトラサイクリン500mgの1日2回の投与や、冷水で圧迫することが炎症を和らげる。
病変は、典型的には、数週間で快方に向かうが、時に6ヶ月に及ぶこともある。治療を成功させるためには、医師は患者に治癒までの流れを説明して、ステロイド外用剤を中止する必要があることを教育しなければならない。
予防は治療よりも重要である。医師はステロイド外用剤を、弱いものであろうと強いものであろうと、1~2週間以上顔面に使用しないよう、口頭および書面で明示すべきである。
たとえ弱いステロイドクリームであっても、顔面のステロイド皮膚症の始まりとなりうる。
ステロイド外用剤の再処方は、電話でOKしてはならない。15gのステロイドクリームのチューブは、顔面だけに用いられれば、6~12ヶ月は持つだろう。そしてそれ(量と期間)は、皮膚の依存を来たし、不快で醜いステロイド皮膚症へと導くのに十分なものだ。
治療(ステロイド離脱)後
ーーーーー(ここまで引用)-----
ステロイド依存に関する論文や成書での記述は、依存に陥ってから、離脱に至るまでのリバウンドの経過に重点がおかれることが多いです。依存を報告しようとする医者が観察しうるのは、その期間だけですからね。それまでの、患者がステロイド外用剤を手放せなくなる、「依存」=Addictionに至る過程や、その状況を描写したものはあまりないです。「Tortured tubeが、サインとなる」という今回紹介した論文は、まさに患者も医師も気がつかない、見逃してしまうことがありうる、という事実の反映に他なりません。そうでなければ、“Tortured tube” signなど不要です。
まして、アトピー性皮膚炎は、基礎に湿疹がありますから、ステロイド外用剤依存に陥っているかどうか?を、離脱前の臨床像から見極めることは困難なことが多いです。アトピー性皮膚炎において、今日紹介した「ステロイド誘発性口囲皮膚炎」のようなステロイド依存現象が起きるのか?は、議論となって当然ともいえます。
しかし、はっきりしていることは、「ステロイド外用剤に依存性はある」ということです。なぜなら、上記のような「ステロイド誘発性口囲皮膚炎」の存在を否定する皮膚科医は、ひとりも居ないだろうからです。それなのに、アトピー性皮膚炎のような、全身の皮疹にステロイド外用剤を連用することの多い疾患において、依存を起こしている患者は存在しない、と主張するほうが、どう考えても無理があります。
ところで、なぜ今日「依存」の話を書いたかというと、NHKの「あさイチ」という番組で「アレルギーのギモンお答えします」という番組があったらしいのですが、そのまとめサイトに、
ーーーーー(ここまで引用)-----
ステロイド依存に関する論文や成書での記述は、依存に陥ってから、離脱に至るまでのリバウンドの経過に重点がおかれることが多いです。依存を報告しようとする医者が観察しうるのは、その期間だけですからね。それまでの、患者がステロイド外用剤を手放せなくなる、「依存」=Addictionに至る過程や、その状況を描写したものはあまりないです。「Tortured tubeが、サインとなる」という今回紹介した論文は、まさに患者も医師も気がつかない、見逃してしまうことがありうる、という事実の反映に他なりません。そうでなければ、“Tortured tube” signなど不要です。
まして、アトピー性皮膚炎は、基礎に湿疹がありますから、ステロイド外用剤依存に陥っているかどうか?を、離脱前の臨床像から見極めることは困難なことが多いです。アトピー性皮膚炎において、今日紹介した「ステロイド誘発性口囲皮膚炎」のようなステロイド依存現象が起きるのか?は、議論となって当然ともいえます。
しかし、はっきりしていることは、「ステロイド外用剤に依存性はある」ということです。なぜなら、上記のような「ステロイド誘発性口囲皮膚炎」の存在を否定する皮膚科医は、ひとりも居ないだろうからです。それなのに、アトピー性皮膚炎のような、全身の皮疹にステロイド外用剤を連用することの多い疾患において、依存を起こしている患者は存在しない、と主張するほうが、どう考えても無理があります。
ところで、なぜ今日「依存」の話を書いたかというと、NHKの「あさイチ」という番組で「アレルギーのギモンお答えします」という番組があったらしいのですが、そのまとめサイトに、
とあったのがきっかけです。 http://www.nhk.or.jp/asaichi/2011/12/08/01.html
一応指摘しておきますが
①「アトピー性皮膚炎が重症な人は副腎皮質ホルモンの量が少なくなっている」などという医学的事実はありません。事実無根です。
②依存というのは、体内に蓄積云々とはまったく関係ない話です。 アルコール依存のひとが、体内にアルコールが蓄積してるなんて話聞いたことないでしょう?
③ステロイド外用剤による皮膚の依存現象は存在します。上記の「ステロイド誘発性口囲皮膚炎」などは、皮膚科医が全員認める、皮膚のステロイド外用剤依存現象です。これが、ステロイドを多量に外用するアトピー性皮膚炎の患者の皮膚でだけは、なぜか不思議なことに決して起こらない、と仮定するのが「標準治療」です。
原子炉から放射性物質が漏れるのは想定不適当だ、考える必要はない、っていうのと似てますが、もっと悪質です。現に放射性物質が漏れてる事実があるのに「漏れていないし対策は考えなくてもいい。漏れてるというのはマスコミの煽りだ」と言ってるようなものだからです。
2011.12.12
一応指摘しておきますが
①「アトピー性皮膚炎が重症な人は副腎皮質ホルモンの量が少なくなっている」などという医学的事実はありません。事実無根です。
②依存というのは、体内に蓄積云々とはまったく関係ない話です。 アルコール依存のひとが、体内にアルコールが蓄積してるなんて話聞いたことないでしょう?
③ステロイド外用剤による皮膚の依存現象は存在します。上記の「ステロイド誘発性口囲皮膚炎」などは、皮膚科医が全員認める、皮膚のステロイド外用剤依存現象です。これが、ステロイドを多量に外用するアトピー性皮膚炎の患者の皮膚でだけは、なぜか不思議なことに決して起こらない、と仮定するのが「標準治療」です。
原子炉から放射性物質が漏れるのは想定不適当だ、考える必要はない、っていうのと似てますが、もっと悪質です。現に放射性物質が漏れてる事実があるのに「漏れていないし対策は考えなくてもいい。漏れてるというのはマスコミの煽りだ」と言ってるようなものだからです。
2011.12.12