日本アレルギー学会のアトピー性皮膚炎診療ガイドライン
日本には現在、アトピー性皮膚炎のガイドラインは2つあります。日本皮膚科学会のものと、日本アレルギー学会のものです。
建前としては、「日本皮膚科学会のものは皮膚科専門医向け、日本アレルギー学会のものは皮膚科医以外の一般医向け」ということになってはいます。わざわざ分ける必要または意味があるか?と問われれば私は「無い」と答えますが。
厚生省が1999年に、当時のガイドライン推進政策(→こちら)の一環として、予算を組んで、研究班(平成8年度厚生省長期慢性疾患総合研究事業アレルギー総合研究および平成9~12年度厚生科学研究分担研究「アトピー性皮膚炎治療ガイドラインの作成」研究班主任:古江増隆九州大教授、分担研究:山本昇壮広島大教授)にアトピー性皮膚炎のガイドラインを作成させました。日本皮膚科学会は、たぶん厚労省に主導権を奪われないようにだと思いますが、2000年に独自にガイドラインを策定しました。厚労省のガイドライン熱がさめて(政策というのは、それを推進しようという人が、省内のポストを異動すると、いつのまにか消えてしまうものです)、厚労省研究班のものは日本アレルギー学会のガイドラインとして引き継がれました。だいたいこんな感じだと思います。
現在、厚労省としては、この二つのガイドラインを並列に扱っています。
(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000000yeb7-att/2r9852000000yewm.pdf)
日本アレルギー学会のガイドライン(旧厚労省ガイドライン)には、2001年版から、
ーーーーー(ここから引用)-----
薬物療法の基本
1.ステロイド外用薬の強度、剤型は重症度に加え、個々の皮疹の部位と性状および年齢に応じて選択する。
2.ステロイド外用に際して、次の点に留意する。
a.顔面にはステロイド外用薬はなるべく使用しない。用いる場合、可能な限り弱いものを短期間にとどめる。
b.長期使用後に突然中止すると皮疹が急に増悪することがあるので、中止あるいは変更は医師の指示に従うよう指導する。
c.強度と使用量をモニターする習慣をつける。
3.症状の程度に応じて、適宜ステロイドを含まない外用薬を使用する。
4.必要に応じて抗ヒスタミン薬、抗アレルギー薬を使用する。
5.1~2週間をめどに重症度の評価を行い、治療薬の変更を検討する。
ーーーーー(ここまで引用)-----
http://www.scn-net.ne.jp/~chisato/atopyrev.html
という記述が加えられており、ステロイド薬害を訴える患者団体からも、
ーーーーー(ここから引用)-----
1999年に厚生省(厚生労働省)から出されたアトピー性皮膚炎治療ガイドラインが改訂され、「アトピー性皮膚炎治療ガイドライン2001」が出されました。 このたび発表されたものは、ステロイド外用剤の使用方法や中止した際の注意事項などが記載されています。ステロイド外用剤を中止することを念頭においたガイドラインができたということでは、とりあえずは一歩前進といえます。
ーーーーー(ここまで引用)-----
http://atopy.info/guide/5
と評価されていました。この部分は多少の文言の変更はあるものの、現在(2009年版)に引き継がれています。
厚労省研究班の主任は古江増隆先生であり、2004年以降の日本皮膚科学会のガイドライン作成委員長でもあります。日本皮膚科学会ガイドライン作成委員会のトップが川島先生から古江先生に代わったので、これで、日本皮膚科学会のガイドラインにも、いずれは依存やリバウンドについての記述が書き加えられて、皆が納得するものとなっていくのだろう、と私は考えていました。しかし、そうはならなかったですね。川島先生が辞めると同時に金沢大学の竹原先生が作成委員に加わったからだと思います。東大医局の先輩であり、お目付け役的な存在なのでしょう。
一方、日本アレルギー学会のガイドラインですが、2006年と2009年に解説本を出しています。
建前としては、「日本皮膚科学会のものは皮膚科専門医向け、日本アレルギー学会のものは皮膚科医以外の一般医向け」ということになってはいます。わざわざ分ける必要または意味があるか?と問われれば私は「無い」と答えますが。
厚生省が1999年に、当時のガイドライン推進政策(→こちら)の一環として、予算を組んで、研究班(平成8年度厚生省長期慢性疾患総合研究事業アレルギー総合研究および平成9~12年度厚生科学研究分担研究「アトピー性皮膚炎治療ガイドラインの作成」研究班主任:古江増隆九州大教授、分担研究:山本昇壮広島大教授)にアトピー性皮膚炎のガイドラインを作成させました。日本皮膚科学会は、たぶん厚労省に主導権を奪われないようにだと思いますが、2000年に独自にガイドラインを策定しました。厚労省のガイドライン熱がさめて(政策というのは、それを推進しようという人が、省内のポストを異動すると、いつのまにか消えてしまうものです)、厚労省研究班のものは日本アレルギー学会のガイドラインとして引き継がれました。だいたいこんな感じだと思います。
現在、厚労省としては、この二つのガイドラインを並列に扱っています。
(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000000yeb7-att/2r9852000000yewm.pdf)
日本アレルギー学会のガイドライン(旧厚労省ガイドライン)には、2001年版から、
ーーーーー(ここから引用)-----
薬物療法の基本
1.ステロイド外用薬の強度、剤型は重症度に加え、個々の皮疹の部位と性状および年齢に応じて選択する。
2.ステロイド外用に際して、次の点に留意する。
a.顔面にはステロイド外用薬はなるべく使用しない。用いる場合、可能な限り弱いものを短期間にとどめる。
b.長期使用後に突然中止すると皮疹が急に増悪することがあるので、中止あるいは変更は医師の指示に従うよう指導する。
c.強度と使用量をモニターする習慣をつける。
3.症状の程度に応じて、適宜ステロイドを含まない外用薬を使用する。
4.必要に応じて抗ヒスタミン薬、抗アレルギー薬を使用する。
5.1~2週間をめどに重症度の評価を行い、治療薬の変更を検討する。
ーーーーー(ここまで引用)-----
http://www.scn-net.ne.jp/~chisato/atopyrev.html
という記述が加えられており、ステロイド薬害を訴える患者団体からも、
ーーーーー(ここから引用)-----
1999年に厚生省(厚生労働省)から出されたアトピー性皮膚炎治療ガイドラインが改訂され、「アトピー性皮膚炎治療ガイドライン2001」が出されました。 このたび発表されたものは、ステロイド外用剤の使用方法や中止した際の注意事項などが記載されています。ステロイド外用剤を中止することを念頭においたガイドラインができたということでは、とりあえずは一歩前進といえます。
ーーーーー(ここまで引用)-----
http://atopy.info/guide/5
と評価されていました。この部分は多少の文言の変更はあるものの、現在(2009年版)に引き継がれています。
厚労省研究班の主任は古江増隆先生であり、2004年以降の日本皮膚科学会のガイドライン作成委員長でもあります。日本皮膚科学会ガイドライン作成委員会のトップが川島先生から古江先生に代わったので、これで、日本皮膚科学会のガイドラインにも、いずれは依存やリバウンドについての記述が書き加えられて、皆が納得するものとなっていくのだろう、と私は考えていました。しかし、そうはならなかったですね。川島先生が辞めると同時に金沢大学の竹原先生が作成委員に加わったからだと思います。東大医局の先輩であり、お目付け役的な存在なのでしょう。
一方、日本アレルギー学会のガイドラインですが、2006年と2009年に解説本を出しています。
この2009年の版のp63-p64に、以下のような記述があります。
-----(ここから引用)-----
4)ステロイド不応答性とタキフィラキシー
最近の問題点として、内服ステロイド薬で報告されているようなステロイド低応答性(あるいはタキフィラキシー)の病態が外用ステロイドで生じるかという問題がある。タキフィラキシーという言葉は薬理学的にマスト細胞の脱顆粒剤の注射による皮膚反応が注射回数に伴い減弱していく現象やヒスタミンなどによる腸管の収縮が薬剤の添加回数に応じて減弱していく現象として使用されることが多い。ステロイド外用薬に関しては血管収縮能がステロイド外用回数に比例して減弱し、その中止により回復していく現象として知られているが、現在ではステロイドが経過中に効かなくなっていく現象として理解されている場合がある。喘息などで使われる内服ステロイドに対するステロイド抵抗性に近い意味で使用されている場合もある(喘息の場合FEV1を指標にした定量的な解析結果に基づき、この言葉は使用される)。米国皮膚科学会(American Academy of Dermatology)のアトピー性皮膚炎の診療ガイドラインには、専門家によりステロイド外用薬にタキフィラキシーが生じうる可能性が指摘されているが、その根拠となる研究や論文はないと記載されている。Furueらの報告では、乳幼児で7%、小児で10%、成人で19%の患者でステロイド外用にて改善しなかったとの報告がある。低反応性の理由は使用ステロイドのランク、使用法(コンプライアンス)、悪化因子など、複数にわたり考える必要があるが、タキフィラキシーとの関連性についても今後考慮していく必要があると考えられる。
ーーーーー(ここまで引用)-----
2006年の版のp69にもほぼ同内容の記述があります。
この文章の筆者は、片山一朗先生だと思います。片山先生は、2004年の第103回日本皮膚科学会総会で「ステロイドにタキフィラキシーはあるか」という教育講演をしており、その内容とほぼ同じだからです。
2006年と2009年の版の、作成委員の名簿を比較してみると、
社団法人日本アレルギー学会「アトピー性皮膚炎診療ガイドライン2006」作成委員
委員長 山本昇壮(広島大学)
副委員長 河野陽一(千葉大学大学院医学研究院小児病態学)
委員 青木敏之(あおきクリニック・かゆみ研究所)
秋山一男(国立病院機構相模原病院臨床研究センター)
池澤善郎(横浜市立大学大学院医学研究科環境免疫病態皮膚科学)
占部和敬(九州大学大学院医学研究院皮膚科)
小田嶋博(国立病院機構福岡病院統括診療部)
片山一朗(大阪大学大学院医学研究科情報統合医学講座皮膚科学)
高路修(県立広島病院皮膚科)
近藤直実(岐阜大学大学院医学研究科小児病態学)
佐伯秀久(東京大学大学院医学系研究科・医学部皮膚科学)
下条直樹(千葉大学大学院医学研究院小児病態学)
末廣豊(大阪府済生会中津病院小児科、免疫・アレルギーセンター)
田中洋一(タナカクリニックひふ科・アレルギー科)
玉置邦彦(東京大学大学院医学研究科・医学部皮膚科学)
永倉俊和(用賀アレルギークリニック)
古川漸(山口大学医学部生殖・発達・感染医科学講座<小児科学>)
眞弓光文(福井大学医学部小児科)
森川昭廣(群馬大学大学院医学系研究科小児生体防御学)
社団法人日本アレルギー学会「アトピー性皮膚炎診療ガイドライン2009」作成委員
委員長 片山一朗(大阪大学大学院医学研究科情報統合医学講座皮膚科学)
副委員長 河野陽一(千葉大学大学院医学研究院小児病態学)
委員 青木敏之(あおきクリニック・かゆみ研究所)
秋山一男(国立病院機構相模原病院)
池澤善郎(横浜市立大学大学院医学研究科環境免疫病態皮膚科学)
占部和敬(国立病院機構九州医療センター皮膚科)
小田嶋博(国立病院機構福岡病院)
高路修(こうろ皮膚科)
近藤直実(岐阜大学大学院医学研究科小児病態学)
佐伯秀久(東京大学大学院医学系研究科・医学部皮膚科)
下条直樹(千葉大学大学院医学研究院小児病態学)
末廣豊(大阪府済生会中津病院小児科、免疫・アレルギーセンター)
玉置邦彦(玉置皮膚科)
永倉俊和(用賀アレルギークリニック)
古川漸(実践女子大学栄養学)
眞弓光文(福井大学医学部小児科)
森川昭廣(社会福祉法人希望の家付属北関東アレルギー研究所)
顔ぶれは変わっていませんが、片山先生が委員長になられた点が大きな変化です。
青木敏之先生は、以前本ブログで紹介しましたが(→こちら)、ステロイドを用いない治療や脱ステロイドにも一定の理解を示される方です(http://www5c.biglobe.ne.jp/~atopy/papertaaoki2001.htm)。
池澤善郎先生は、1999年の東京都の「アレルギー疾患ハンドブック」の筆者の一人であり、元々ステロイド依存や抵抗性の存在に警鐘を鳴らしてきた方です(→こちら)。
片山一朗先生は、以前は、東京医科歯科大学で西岡清先生(→こちらと→こちら)の下で「成人アトピー性皮膚炎の難治性顔面皮膚炎に対する脱ステロイド外用療法の評価」という論文を書いており(http://drmtl.org/data/104070875.pdf
で全文が読めます)、少なくともアトピー性皮膚炎患者の顔面の脱ステロイドについては経験のある方です。
今後しばらくは、片山先生が、日本アレルギー学会のほうのガイドライン作成委員長を務められるのでしょうから、日本皮膚科学会のガイドラインよりは、柔軟に、ステロイド依存や抵抗性(片山先生は「タキフィラキシー」という言葉を用いますが)についても、対応・改訂されていくことと思います。
ガイドライン作成者には、責任があります(→こちらとこちら参照)。
ガイドラインの不備により患者が健康被害をこうむった場合に、ガイドラインに免責の明示が無く、誤ったガイドラインの影響が相応に大きい場合には、作成者および学会に、民事責任が生じると私は考えます。
2011.12.14
-----(ここから引用)-----
4)ステロイド不応答性とタキフィラキシー
最近の問題点として、内服ステロイド薬で報告されているようなステロイド低応答性(あるいはタキフィラキシー)の病態が外用ステロイドで生じるかという問題がある。タキフィラキシーという言葉は薬理学的にマスト細胞の脱顆粒剤の注射による皮膚反応が注射回数に伴い減弱していく現象やヒスタミンなどによる腸管の収縮が薬剤の添加回数に応じて減弱していく現象として使用されることが多い。ステロイド外用薬に関しては血管収縮能がステロイド外用回数に比例して減弱し、その中止により回復していく現象として知られているが、現在ではステロイドが経過中に効かなくなっていく現象として理解されている場合がある。喘息などで使われる内服ステロイドに対するステロイド抵抗性に近い意味で使用されている場合もある(喘息の場合FEV1を指標にした定量的な解析結果に基づき、この言葉は使用される)。米国皮膚科学会(American Academy of Dermatology)のアトピー性皮膚炎の診療ガイドラインには、専門家によりステロイド外用薬にタキフィラキシーが生じうる可能性が指摘されているが、その根拠となる研究や論文はないと記載されている。Furueらの報告では、乳幼児で7%、小児で10%、成人で19%の患者でステロイド外用にて改善しなかったとの報告がある。低反応性の理由は使用ステロイドのランク、使用法(コンプライアンス)、悪化因子など、複数にわたり考える必要があるが、タキフィラキシーとの関連性についても今後考慮していく必要があると考えられる。
ーーーーー(ここまで引用)-----
2006年の版のp69にもほぼ同内容の記述があります。
この文章の筆者は、片山一朗先生だと思います。片山先生は、2004年の第103回日本皮膚科学会総会で「ステロイドにタキフィラキシーはあるか」という教育講演をしており、その内容とほぼ同じだからです。
2006年と2009年の版の、作成委員の名簿を比較してみると、
社団法人日本アレルギー学会「アトピー性皮膚炎診療ガイドライン2006」作成委員
委員長 山本昇壮(広島大学)
副委員長 河野陽一(千葉大学大学院医学研究院小児病態学)
委員 青木敏之(あおきクリニック・かゆみ研究所)
秋山一男(国立病院機構相模原病院臨床研究センター)
池澤善郎(横浜市立大学大学院医学研究科環境免疫病態皮膚科学)
占部和敬(九州大学大学院医学研究院皮膚科)
小田嶋博(国立病院機構福岡病院統括診療部)
片山一朗(大阪大学大学院医学研究科情報統合医学講座皮膚科学)
高路修(県立広島病院皮膚科)
近藤直実(岐阜大学大学院医学研究科小児病態学)
佐伯秀久(東京大学大学院医学系研究科・医学部皮膚科学)
下条直樹(千葉大学大学院医学研究院小児病態学)
末廣豊(大阪府済生会中津病院小児科、免疫・アレルギーセンター)
田中洋一(タナカクリニックひふ科・アレルギー科)
玉置邦彦(東京大学大学院医学研究科・医学部皮膚科学)
永倉俊和(用賀アレルギークリニック)
古川漸(山口大学医学部生殖・発達・感染医科学講座<小児科学>)
眞弓光文(福井大学医学部小児科)
森川昭廣(群馬大学大学院医学系研究科小児生体防御学)
社団法人日本アレルギー学会「アトピー性皮膚炎診療ガイドライン2009」作成委員
委員長 片山一朗(大阪大学大学院医学研究科情報統合医学講座皮膚科学)
副委員長 河野陽一(千葉大学大学院医学研究院小児病態学)
委員 青木敏之(あおきクリニック・かゆみ研究所)
秋山一男(国立病院機構相模原病院)
池澤善郎(横浜市立大学大学院医学研究科環境免疫病態皮膚科学)
占部和敬(国立病院機構九州医療センター皮膚科)
小田嶋博(国立病院機構福岡病院)
高路修(こうろ皮膚科)
近藤直実(岐阜大学大学院医学研究科小児病態学)
佐伯秀久(東京大学大学院医学系研究科・医学部皮膚科)
下条直樹(千葉大学大学院医学研究院小児病態学)
末廣豊(大阪府済生会中津病院小児科、免疫・アレルギーセンター)
玉置邦彦(玉置皮膚科)
永倉俊和(用賀アレルギークリニック)
古川漸(実践女子大学栄養学)
眞弓光文(福井大学医学部小児科)
森川昭廣(社会福祉法人希望の家付属北関東アレルギー研究所)
顔ぶれは変わっていませんが、片山先生が委員長になられた点が大きな変化です。
青木敏之先生は、以前本ブログで紹介しましたが(→こちら)、ステロイドを用いない治療や脱ステロイドにも一定の理解を示される方です(http://www5c.biglobe.ne.jp/~atopy/papertaaoki2001.htm)。
池澤善郎先生は、1999年の東京都の「アレルギー疾患ハンドブック」の筆者の一人であり、元々ステロイド依存や抵抗性の存在に警鐘を鳴らしてきた方です(→こちら)。
片山一朗先生は、以前は、東京医科歯科大学で西岡清先生(→こちらと→こちら)の下で「成人アトピー性皮膚炎の難治性顔面皮膚炎に対する脱ステロイド外用療法の評価」という論文を書いており(http://drmtl.org/data/104070875.pdf
で全文が読めます)、少なくともアトピー性皮膚炎患者の顔面の脱ステロイドについては経験のある方です。
今後しばらくは、片山先生が、日本アレルギー学会のほうのガイドライン作成委員長を務められるのでしょうから、日本皮膚科学会のガイドラインよりは、柔軟に、ステロイド依存や抵抗性(片山先生は「タキフィラキシー」という言葉を用いますが)についても、対応・改訂されていくことと思います。
ガイドライン作成者には、責任があります(→こちらとこちら参照)。
ガイドラインの不備により患者が健康被害をこうむった場合に、ガイドラインに免責の明示が無く、誤ったガイドラインの影響が相応に大きい場合には、作成者および学会に、民事責任が生じると私は考えます。
2011.12.14