1983年の「ステロイド依存」
CLINICIAN(クリニシアン)というのは、エーザイという製薬会社が、読み物として医師に無料配布している小冊子です。この1983年のバックナンバーに、「ステロイド依存」や「離脱」という語を用いている記事を見つけました。アトピー性皮膚炎との関連にも言及されています。短いので全文引用します。
http://www.e-clinician.net/vol30/no324/index.html
http://www.e-clinician.net/vol30/no324/pdf/sp20_324.pdf CLINICIAN No.324 Vol. 30 (1983)
ーーーーー(ここから引用)-----
<続 他科医に聞きたいちょっとしたこと>
【ステロイド外用剤依存からの離脱】
湿疹などで皮膚専門医以外が気軽に投薬し、患者は長期間塗布し、なくなれば薬局で続いて購入していることがある。 局所副作用が出て、中止しようにも急に止めると癌痒、枇糠様剥離、発赤がひどくなり、特に女子の場合、美容上からも、悪循環となってしまう。本などには、すぐに中止するようにとだけしか記されていない。どのように離脱したらよいか? ステロイド濃度を減らしてゆく(基剤を増やす)のは有効か? (米子市、内科)
【回答 大阪回生病院皮膚科部長 須貝哲郎】
ステロイド外用による直接的局所副作用は、皮膚萎縮と血管壁の脆弱化に伴う毛細血管拡張および紫斑を主症状とし、ステロイド依存性を伴う。すなわち、外用中止により症状の増悪を来し、特に顔面から前頸部にかけての部位では、療痒、発赤、浮腫とともに皮膚の強い乾燥化を生じて落屑をきたし、あるいは痙瘡を多発する。
口囲皮膚炎とかステロイド酒厳とかいった病名は、顔面に生じたステロイド皮膚症を意味し、その依存性も他の部位よりはるかに強い。
ステロイド皮膚症を認めれば、直ちにその外用を中止するのが原則であるが、原疾患が存する場合には、その中止とともに原疾患の再燃増悪を招くことは必至である。たとえば、原疾患に乾癬やアトピー性皮膚炎の存する場合がこれに該当する。
乾癬患者のステロイド皮膚症では、効果の弱いステロイド外用剤に変え、PUVA療法などステロイド外用以外の治療法に順次切りかえてゆけるが、アトピー性皮膚炎患者の場合には、ステロイドの全身投与を一過性に行い、症状の増悪を抑えながら、弱いステロイド外用剤に切りかえるのがよいようである。
原疾患のない場合には、ステロイドを中止し、非ステロイド性抗炎症剤軟膏に切りかえると、顔面以外は比較的容易に症状が消退し、三〜六カ月後には正常皮膚に復する。
ステロイドの濃度を減ずるのも一つの方法だが、この場合は同一基剤で稀釈することが必要で、異なる基剤を用いると、基剤のバランスを崩し、皮膚刺激性を増し、皮膚の乾燥化を強めることがあるので注意を要する。完成された製剤を破壊することは別の局所副作用を生じかねないので、厳に慎しむべきであろう。効果の弱い第三群以下のステロイド剤に変更する方が常道と考える。
難しいのは、口囲皮膚炎ないしステロイド酒厳とよばれる顔面のステロイド皮膚症におけるステロイド離脱である。 効果の弱いステロイド剤外用をはさんで離脱を試みる方法は、その離脱期間を延長するようで、止むをえぬ場合の他は思い切って中止する方が離脱期間を短縮しうる。一過性にステロイドの全身投与を行う方がむしろよいようである。
ステロイド外用中止二週後に症状は最悪となり、乾燥落屑から疹痛を生じることさえあり、この苦痛にたえて一カ月辛抱しえた患者は離脱に成功している。麻薬患者の離脱に似て、思いきった完全中止の方が結果的にはよいといえる。美容的な意味もあって、女性の場合は入院加療がほとんどである。
水に浸したタオルを顔面にあてるだけで、その他の局所療法は白色ワセリンをうすく塗布する程度で、それも刺激症状を訴えれば、中止させ、ときどき試みさせて、症状改善の目安としている。離脱期間は皮膚の防禦能が著しく低下し、わずかな外界刺激に対しても強い炎症反応を呈するので、日光曝露をさけ、ワセリン以外のすべての外用剤使用を禁止している。内服はテトラサイクリン系抗生物質、特にミノサイクリンが最も有効である。
離脱の成否はいかに患者を納得させるかにあるようで、患者の協力なしでは成功しえないと思う。
ーーーーー(ここまで引用)-----
わたし(1984年卒)の年代より上の皮膚科医で、須貝先生の名前を知らないひとはいないでしょう。化粧品などによる接触皮膚炎の世界では、昭和40年代から50年代にかけて、非常に活発な皮膚科医が何人も活躍しました。そのお1人です。
いろいろ示唆に富む内容です。順にまとめていきますと、
1.「ステロイド外用剤依存」「ステロイド依存性」という語が用いられており、その解説として「すなわち、外用中止により症状の増悪を来し」とある。すなわち、ステロイド外用剤による「依存(addiction)」が、簡単にではあるが定義されている。
2.「口囲皮膚炎とかステロイド酒厳とかいった病名は、顔面に生じたステロイド皮膚症を意味し、その依存性も他の部位よりはるかに強い」とある。「ステロイド皮膚症」という語を、ステロイド依存に陥った皮膚を指して用いており、顔面以外の皮膚にも生じうる病態と捉えている。
3.「アトピー性皮膚炎患者の場合(ステロイド皮膚症)には、ステロイドの全身投与を一過性に行い、症状の増悪を抑えながら、弱いステロイド外用剤に切りかえるのがよいようである。」
3.は、示唆に富む指摘です。わたしの脱ステロイドの経験にも合致しますし、ほかにも多くの医師が、この方法でステロイド外用剤依存によるリバウンドを乗り切っているはずです。経験的な知恵なのですが、Dr.Corkのステロイド外用剤の表皮バリア破壊説によって説明できます。依存・リバウンドは、表皮局所のダメージが始まりですから、表皮局所にはなるべくステロイドを使用しないほうがいいです。リバウンドは表皮バリア破壊に引き続くTh2リンパ系のサイトカインストームのような状態ですから、ステロイドを用いるのであれば、外用ではなく、内服や注射といった全身投与でコントロールして、その間に依存に陥った表皮の回復を待ったほうが理にかなっています。もちろん全身投与でも表皮にステロイドは達しますが、直接外用よりは表皮の濃度は低いでしょう。
「リバウンドというのは内服などの全身投与で起きるものであって、外用では起きにくい」という主張は、その意味でも罪深いです。ステロイド全身投与によってリバウンドのダメージを和らげる経験的手法をも、封じてしまったからです。ステロイドによる依存というのは、アトピー性皮膚炎の場合、外用によってこそ生じやすいです。内服や注射といった全身投与は、用い方によっては、離脱の助けになります。須貝先生のこの小記事は、1984年の時点では、そのことが経験的に当時の皮膚科医の間で知られていたということを示しています。
脱ステロイドの先生の中には、離脱時に強力ネオミノファーゲンCという注射薬を頻用するかたもいます。これも同じ考え方によります。この注射薬はステロイドではありませんがステロイド類似の弱い抗炎症作用を有するからです。
わたしの知る限り、皮膚科医は2つの人種に分かれます。1つは、患者の臨床像、すなわち皮疹を診て、追い、そこに真実を見つけるタイプ。職人的な「皮膚科医の眼」をもった人たちです。もう1つはそうでない皮膚科医で、やっかいなことですが、しばしばご自身が皮膚科臨床医に向いていないことに気が付かぬまま、なおかつ年功とか研究(実験)などで業績をあげて、上にいらっしゃる方々です。この「皮膚科医の眼」というのは、例えていうなら、美術品の鑑定士の眼のようなものです。科学とかEBMとかといった手法で検証しにくいです。しかし、ある1人の患者(皮疹の写真でもいい)を前にして話をしてみれば、だいたい互いの力量がわかりますし、お書きになる文章を読んでも自分より力のある方かどうかというのは、見当がつきます。須貝先生はさすが、力量のある方であったのだなあ、と、引用の文章を読んでいて感じます。
4.「効果の弱いステロイド剤外用をはさんで離脱を試みる方法は、その離脱期間を延長するようで、止むをえぬ場合の他は思い切って中止する方が離脱期間を短縮しうる。」
いわゆるCold turkeyです。Dr.KligmanやDr.Rapaportとまったく同じ文章です。この辺、「皮膚科医の眼」をもった力量のある方というのは、同じ結論に達するのだと思います。
「Evidenceがはっきりしないではないか」とか「漸減した場合とただちに止めた場合とで比較してみないとわからない」と言う方もいるでしょうが、これは、そういうことではないです。これの比較試験なんか、たぶん永久に出来っこありません(離脱方法の無作為割り当てを守って試験に協力してくれるステロイド依存患者なんているでしょうか??)。EBMの考え方は大切ですが、医学の全ての事象においてRCT(ランダム化比較試験)を当てはめることができるわけではないです。RCTに当てはめにくくevidenceレベルが低いからといって知恵としての価値も低いかと言うとそんなことはないです。
1983年の須貝先生の文章を読むと、このころは皮膚科医は目の前にある現象や経験を、知恵として文章で記述し、それを経験上同意する医師が追認するという形の、自然体の皮膚科学が生きていたのだなあ、と感慨深いです。
いま、皮膚科は、現象から逃げていると思います。皮膚科医の眼を持たず、そのことの自覚も無い医師が、大声で権威を振り回した結果でしょう。皮膚科の自由な楽しさ・素晴らしさを、若い皮膚科の先生たちは、ひょっとしたら知らないのかもしれません。
2010.04.03
http://www.e-clinician.net/vol30/no324/index.html
http://www.e-clinician.net/vol30/no324/pdf/sp20_324.pdf CLINICIAN No.324 Vol. 30 (1983)
ーーーーー(ここから引用)-----
<続 他科医に聞きたいちょっとしたこと>
【ステロイド外用剤依存からの離脱】
湿疹などで皮膚専門医以外が気軽に投薬し、患者は長期間塗布し、なくなれば薬局で続いて購入していることがある。 局所副作用が出て、中止しようにも急に止めると癌痒、枇糠様剥離、発赤がひどくなり、特に女子の場合、美容上からも、悪循環となってしまう。本などには、すぐに中止するようにとだけしか記されていない。どのように離脱したらよいか? ステロイド濃度を減らしてゆく(基剤を増やす)のは有効か? (米子市、内科)
【回答 大阪回生病院皮膚科部長 須貝哲郎】
ステロイド外用による直接的局所副作用は、皮膚萎縮と血管壁の脆弱化に伴う毛細血管拡張および紫斑を主症状とし、ステロイド依存性を伴う。すなわち、外用中止により症状の増悪を来し、特に顔面から前頸部にかけての部位では、療痒、発赤、浮腫とともに皮膚の強い乾燥化を生じて落屑をきたし、あるいは痙瘡を多発する。
口囲皮膚炎とかステロイド酒厳とかいった病名は、顔面に生じたステロイド皮膚症を意味し、その依存性も他の部位よりはるかに強い。
ステロイド皮膚症を認めれば、直ちにその外用を中止するのが原則であるが、原疾患が存する場合には、その中止とともに原疾患の再燃増悪を招くことは必至である。たとえば、原疾患に乾癬やアトピー性皮膚炎の存する場合がこれに該当する。
乾癬患者のステロイド皮膚症では、効果の弱いステロイド外用剤に変え、PUVA療法などステロイド外用以外の治療法に順次切りかえてゆけるが、アトピー性皮膚炎患者の場合には、ステロイドの全身投与を一過性に行い、症状の増悪を抑えながら、弱いステロイド外用剤に切りかえるのがよいようである。
原疾患のない場合には、ステロイドを中止し、非ステロイド性抗炎症剤軟膏に切りかえると、顔面以外は比較的容易に症状が消退し、三〜六カ月後には正常皮膚に復する。
ステロイドの濃度を減ずるのも一つの方法だが、この場合は同一基剤で稀釈することが必要で、異なる基剤を用いると、基剤のバランスを崩し、皮膚刺激性を増し、皮膚の乾燥化を強めることがあるので注意を要する。完成された製剤を破壊することは別の局所副作用を生じかねないので、厳に慎しむべきであろう。効果の弱い第三群以下のステロイド剤に変更する方が常道と考える。
難しいのは、口囲皮膚炎ないしステロイド酒厳とよばれる顔面のステロイド皮膚症におけるステロイド離脱である。 効果の弱いステロイド剤外用をはさんで離脱を試みる方法は、その離脱期間を延長するようで、止むをえぬ場合の他は思い切って中止する方が離脱期間を短縮しうる。一過性にステロイドの全身投与を行う方がむしろよいようである。
ステロイド外用中止二週後に症状は最悪となり、乾燥落屑から疹痛を生じることさえあり、この苦痛にたえて一カ月辛抱しえた患者は離脱に成功している。麻薬患者の離脱に似て、思いきった完全中止の方が結果的にはよいといえる。美容的な意味もあって、女性の場合は入院加療がほとんどである。
水に浸したタオルを顔面にあてるだけで、その他の局所療法は白色ワセリンをうすく塗布する程度で、それも刺激症状を訴えれば、中止させ、ときどき試みさせて、症状改善の目安としている。離脱期間は皮膚の防禦能が著しく低下し、わずかな外界刺激に対しても強い炎症反応を呈するので、日光曝露をさけ、ワセリン以外のすべての外用剤使用を禁止している。内服はテトラサイクリン系抗生物質、特にミノサイクリンが最も有効である。
離脱の成否はいかに患者を納得させるかにあるようで、患者の協力なしでは成功しえないと思う。
ーーーーー(ここまで引用)-----
わたし(1984年卒)の年代より上の皮膚科医で、須貝先生の名前を知らないひとはいないでしょう。化粧品などによる接触皮膚炎の世界では、昭和40年代から50年代にかけて、非常に活発な皮膚科医が何人も活躍しました。そのお1人です。
いろいろ示唆に富む内容です。順にまとめていきますと、
1.「ステロイド外用剤依存」「ステロイド依存性」という語が用いられており、その解説として「すなわち、外用中止により症状の増悪を来し」とある。すなわち、ステロイド外用剤による「依存(addiction)」が、簡単にではあるが定義されている。
2.「口囲皮膚炎とかステロイド酒厳とかいった病名は、顔面に生じたステロイド皮膚症を意味し、その依存性も他の部位よりはるかに強い」とある。「ステロイド皮膚症」という語を、ステロイド依存に陥った皮膚を指して用いており、顔面以外の皮膚にも生じうる病態と捉えている。
3.「アトピー性皮膚炎患者の場合(ステロイド皮膚症)には、ステロイドの全身投与を一過性に行い、症状の増悪を抑えながら、弱いステロイド外用剤に切りかえるのがよいようである。」
3.は、示唆に富む指摘です。わたしの脱ステロイドの経験にも合致しますし、ほかにも多くの医師が、この方法でステロイド外用剤依存によるリバウンドを乗り切っているはずです。経験的な知恵なのですが、Dr.Corkのステロイド外用剤の表皮バリア破壊説によって説明できます。依存・リバウンドは、表皮局所のダメージが始まりですから、表皮局所にはなるべくステロイドを使用しないほうがいいです。リバウンドは表皮バリア破壊に引き続くTh2リンパ系のサイトカインストームのような状態ですから、ステロイドを用いるのであれば、外用ではなく、内服や注射といった全身投与でコントロールして、その間に依存に陥った表皮の回復を待ったほうが理にかなっています。もちろん全身投与でも表皮にステロイドは達しますが、直接外用よりは表皮の濃度は低いでしょう。
「リバウンドというのは内服などの全身投与で起きるものであって、外用では起きにくい」という主張は、その意味でも罪深いです。ステロイド全身投与によってリバウンドのダメージを和らげる経験的手法をも、封じてしまったからです。ステロイドによる依存というのは、アトピー性皮膚炎の場合、外用によってこそ生じやすいです。内服や注射といった全身投与は、用い方によっては、離脱の助けになります。須貝先生のこの小記事は、1984年の時点では、そのことが経験的に当時の皮膚科医の間で知られていたということを示しています。
脱ステロイドの先生の中には、離脱時に強力ネオミノファーゲンCという注射薬を頻用するかたもいます。これも同じ考え方によります。この注射薬はステロイドではありませんがステロイド類似の弱い抗炎症作用を有するからです。
わたしの知る限り、皮膚科医は2つの人種に分かれます。1つは、患者の臨床像、すなわち皮疹を診て、追い、そこに真実を見つけるタイプ。職人的な「皮膚科医の眼」をもった人たちです。もう1つはそうでない皮膚科医で、やっかいなことですが、しばしばご自身が皮膚科臨床医に向いていないことに気が付かぬまま、なおかつ年功とか研究(実験)などで業績をあげて、上にいらっしゃる方々です。この「皮膚科医の眼」というのは、例えていうなら、美術品の鑑定士の眼のようなものです。科学とかEBMとかといった手法で検証しにくいです。しかし、ある1人の患者(皮疹の写真でもいい)を前にして話をしてみれば、だいたい互いの力量がわかりますし、お書きになる文章を読んでも自分より力のある方かどうかというのは、見当がつきます。須貝先生はさすが、力量のある方であったのだなあ、と、引用の文章を読んでいて感じます。
4.「効果の弱いステロイド剤外用をはさんで離脱を試みる方法は、その離脱期間を延長するようで、止むをえぬ場合の他は思い切って中止する方が離脱期間を短縮しうる。」
いわゆるCold turkeyです。Dr.KligmanやDr.Rapaportとまったく同じ文章です。この辺、「皮膚科医の眼」をもった力量のある方というのは、同じ結論に達するのだと思います。
「Evidenceがはっきりしないではないか」とか「漸減した場合とただちに止めた場合とで比較してみないとわからない」と言う方もいるでしょうが、これは、そういうことではないです。これの比較試験なんか、たぶん永久に出来っこありません(離脱方法の無作為割り当てを守って試験に協力してくれるステロイド依存患者なんているでしょうか??)。EBMの考え方は大切ですが、医学の全ての事象においてRCT(ランダム化比較試験)を当てはめることができるわけではないです。RCTに当てはめにくくevidenceレベルが低いからといって知恵としての価値も低いかと言うとそんなことはないです。
1983年の須貝先生の文章を読むと、このころは皮膚科医は目の前にある現象や経験を、知恵として文章で記述し、それを経験上同意する医師が追認するという形の、自然体の皮膚科学が生きていたのだなあ、と感慨深いです。
いま、皮膚科は、現象から逃げていると思います。皮膚科医の眼を持たず、そのことの自覚も無い医師が、大声で権威を振り回した結果でしょう。皮膚科の自由な楽しさ・素晴らしさを、若い皮膚科の先生たちは、ひょっとしたら知らないのかもしれません。
2010.04.03